为什么胸痛三联一站式CT扫描不应存在?
发表于：2021-08-25
分类：健康资讯
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胸痛三联CT扫描是一个不应存在的检查。为什么这么说呢？
胸痛是一个包含很多疾病的症状，其中危及生命的急性冠脉综合征、肺动脉栓塞和主动脉夹层称为胸痛三联。、2009年，北京急性胸痛注册研究，共入选5666例患者，结果显示胸痛患者占急诊就诊患者的4%，胸痛患者中急性冠脉综合征ACS占27.4%，主动脉夹层占0.1%，急性肺栓塞PE占0.2%。
胸痛中心建设的初衷是救治急性缺血性心脏病。直到今天，缺血性心脏病也是引起人类死亡的首位原因。随着胸痛中心的发展，其目的逐渐变成胸痛的紧急治疗。就像中国胸痛中心的定义：通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗，以降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后。
全球第一家胸痛中心1981年在美国巴尔的摩成立，目前全美已有胸痛中心5000多家。德国依托具备急诊PCI条件的意义简历胸痛单元，于2007年建立了胸痛单元的认证标准。胸痛单元的建立和认证使得德国STEMI的救治水平处于国际领先地位。
胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低STEMI再灌注治疗时间、缩短住院时间、再次就诊次数和再住院次数、减少不必要的检查费用、改善患者健康相关生活质量和就诊满意度。胸痛中心已经成为衡量急性心梗救治水平的重要标志之一。
目前，美国大部分胸痛中心的门球时间（Door-to-Balloon）为70分钟；在德国，97%的STEMI患者接受PCI治疗，平均门球时间为31分钟。我国不同区域不同医院的门球时间还有很大的提升潜力。
由此可见，胸痛中心的首要任务是筛查出STEMI和高危的NSTE-ACS，通常只有低危的非ST段抬高的急性冠脉综合征才有可能需要进行冠脉CTA的检查。除外心脏的问题之后，才有可能需要进行主动脉或肺动脉的CTA检查。
从诊疗路径上看，胸痛三联这个检查是不应该存在的。即使需要做三联的检查，也应该在排除了心脏的风险之后。
很多人不理解，主动脉峰值和肺动脉峰值时间明显是不同的。主动脉到达峰值的时候，肺动脉的峰值就过去了。从这个角度看，似乎不太能同时显示。
现在我们想象一下，如果我造影剂的持续时间足够长，会发生什么现象？在造影剂注射时间不足时，峰值过去之后，血管亮度就会降下来。如果这时候我继续打造影剂，那么这个峰值后血管亮度降下来的时间就会推迟。所以，理论上如果我造影剂的持续时间足够长，全身大血管里都可以有足够显影的造影剂。
所以，理论上，只要造影剂的注射持续时间足够长，就可以得到肺动脉，冠脉和主动脉均显影的图像。
因此，这个扫描在技术上是完全可行的。只要按照心脏扫描的要求控制心率和训练呼吸，按照主动脉的范围确定大的扫描范围就可以了。造影剂的注射时间最少应该在主动脉到峰值的时候肺动脉还有足够显影的造影剂。
如果三个血管都显影，就意味着在肺动脉，冠脉到主动脉这一路上的血管里都有造影剂，那么四个心腔里都会被造影剂填充，浓度过高的造影剂就会导致硬化线束伪影的产生，从而影响特别是右冠和肺动脉起始部位的观察。
2015年的一项12834名参与者的多中心研究发现，两种方法诊断率相似（TRO为17.4%，冠状动脉CTA为18.3%；p=0.37），与冠状动脉CTA相比，TRO（triple rule out）对PE和AD的诊断率略高，PE和AD分别为1.1%和0.4%（p=0.004）以及1.7%和1.1%（p=0.046）。与冠状动脉CTA相比，TRO与显著更高的辐射剂量（9.1 mSv对6.2 mSv；p<0.0001）和对比剂剂量（113±6 ml 对 89±17 ml；p<0.0001）相关。因此，尽管可行，但TRO使用和适宜性的临床标准必须进一步明确。
急性胸痛患者使用胸痛三联一站式CT方案的建议临床路径
Burris AC, Boura JA, Raff GL, Chinnaiyan KM. Triple Rule Out Versus Coronary CT Angiography in Patients With Acute Chest Pain: Results From the ACIC Consortium. JACC Cardiovasc Imaging. 2015 Jul;8(7):817-25.
综上所述，胸痛三联在技术上是可行的，但前提是除外高危的急性冠脉综合征。对于胸痛患者来说，无关技术，关乎生命。
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