按病种分值付费（DIP）脱胎于按疾病诊断相关分组付费（DRG），是基于大数据分析下，以病例组合（Case mix）的思路对病种进行分类，再基于后付制建立的基础上对病例进行付费。如果将按病种分值付费（DIP）比喻为一座大厦，那么这座大厦之中的一砖一瓦则是来源于“大数据”，医院临床医师是“砖瓦”的生产商、病案是“砖瓦”的分类员，而医务、医保则是“砖瓦”的质控员。每个角色各司其职，只有质量过硬才能通过DIP的检验，实现医保、医院、患者三方面共赢。

DIP目录库的搭建是基于区域3年的医保数据筛选聚类而成，在实施过程中，医保结算清单是DIP付费的依据，所以大数据无论在DIP实施筹备前，还是实施过程中都至关重要。这些数据从哪里来？从金保系统、医保结算清单来，而医保结算清单数据来源大部门来源于病案首页。围绕着病案首页和医保结算清单，医师、病案、质控该做哪些基础性工作？

01基础工作之一：临床医师填好病案首页

住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，我国要求各级医院都在住院病案首页记录病人的基本情况、住院医疗及诊断情况、住院医疗经费情况等信息，它也是我们医保经办工作办理相关业务的重要依据。

住院病案首页依信息项不同，可以分为：

⑴自然信息项；

⑵医疗信息项；

⑶其他信息项。

标准的疾病诊断是由四个主要基本成分构成：

病因+解剖部位+病理改变+临床表现

出院诊断中主要诊断选择原则：

三最原则-指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

其他诊断的顺序写出原则为：

⑴ 本科疾病在前，他科疾病在后；

⑵ 主要疾病在前，次要疾病在后；

⑶ 原发疾病在前，继发疾病在后；

⑷ 急性疾病在前，慢性疾病在后；

⑸ 后遗症在前，原手术或疾病在后；

⑹ 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；

⑺ 花费医疗时间多的在前，少的在后。

临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。

损伤、中毒的外部因素，常常因医师描述的不清晰而失去了此项目的意义。因此，按类分别写出详细的损伤、中毒原因，对全国统计是有临床意义的。

抢救几次、成功几次，应填写清楚，符合逻辑，北京地区的抢救次数是以24小时记录的，是与医院收抢救费被市物价局规定有关，显然不合理，但仍需这样记录。

在各级医师签字部分，主要存在的不足是：各级医师签字不全，下级医师代替上级医师签字，上级医师不及时完成签字，医师签名字草，不易辨认。这个问题中技术含量不多，只要是负起各自的责任，应该能完成得很好。

手术/操作名称一栏，常因医师书写的不完整或漏写而给ICD-9.CM3(手术/操作分类)编码造成困难。这个问题应该讲清：同一种手术，因采取的手术入路不同、使用的器械不同、使用的假体或医用材料不同，都会有不同的相对应的编码，易造成医师再利用和检索中的麻烦。

操作不填写是因为常常被医师忽略，内科系统出现的多一些。这样就会出现，如果编码员没有翻阅病历、没有技术能力补上，则临床医师想检索时，将无从找出。因此，操作后医师应将操作名称规范地书写在病案首页中，便于编码/检索及今后的利用。

出院日期与实际住院天数，常常是通知患者出院，但各种原因造成患者未出院或患者已出院，但未办理正式出院手续，与出院病房日报表不相符。

 

02基础工作之二：编码员对病案首页疾病及手术操作进行编码

DIP 技术规范中提到病种组合原理为" 疾病诊断"与“治疗⽅式”进⾏聚类,“疾病诊断”为 ICD-10 的亚目,“治疗⽅式”为ICD-9 的完整编码吗?并不是全都编码，DIP 病种组合取疾病诊断 ICD-10 编码的前 4 位；治疗方式取 ICD-9-CM-3 前 7 位。

虽然DIP相较于DRG编码要求降低了，但是病案编码的目的并不仅仅是为了DIP付费，还有其他一些数据采集的需求，所以即使在DIP付费下，病案首页编码一定要遵循客观性、合规性、规范性原则。

目前由于没有关于并发症/合并症（其他诊断）（疾病严重程度辅助目录库）对于DIP分组的影响分析，所以关于其他诊断编码的问题先不在此讨论。主要诊断编码与主要手术/操作编码是影响DIP分组的关键因素。提升病案首页主要诊断编码正确率，应关注以下几个问题：

1.医师及编码人员未掌握主要诊断填报原则，主要诊断填写和编码错误、主要诊断与主要手术不匹配。

2.部分医院主要诊断名称与编码不匹配，未使用国家统一发布的疾病分类代码国家临床版实施编码，编码过于笼统且与临床诊断不符。

3.编码员业务水平较低，对主要诊断、主要手术/操作进行准确分类及编码错误率较高。

 

03基础工作之三：病案管理人员做好编码映射并上传至医保结算清单

清单源于首页，但有别于首页。注意病案首页与医保结算清单的五个区别：

图：医保基金结算清单与住院病案首页的区别

另外，目前病案首页采用的是国临版疾病与手术操作编码2.0版，而医保采用的是另一套编码，所以在病案首页上传至医保结算清单之前要做好映射工作。

其中对医疗机构结算医保费用影响最大的主要诊断选择的规则，医保结算清单也与病案首页有所区别：

主要诊断选择原则比较

 

 

医保结算清单规范
优先级排序

病案首页规范
优先级排序

 

 

（1）消耗医疗资源最多

（2）对患者健康危害最大

（3）影响住院时间最长

（1）对患者健康危害最大

（2）消耗医疗资源最多

（3）影响住院时间最长

 

 

主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的，导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。简而言之，主要诊断的选择，一般是选择本次住院所要解决的主要问题。

主要诊断一般应该是：消耗医疗资源最多；对患者健康危害最大；住院时间最长。

病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了这三个“最”，但当中的顺序并不相同。在病案首页中，首要的“最”是对患者健康危害最大，但是在医保结算清单中，强调的是“消耗医疗资源最多”。

通常情况下来讲，对患者健康危害最大的疾病与消耗医疗资源最多的两项是成正相关的。但在有些情况下，对医疗资源消耗最大的与对患者危害最大的并不是同一个疾病。所以在填写医保结算清单时，若是遇到这种情况，应当格外注意，要选择消耗医疗资源最多的作为主要诊断。

因为从临床角度来讲，当患者病情非常严重时，所消耗的医疗资源反而可能会变少。所以医保结算清单中，重点突出对医疗资源的消耗。

其他几个需要注意的地方：

1. 年龄（岁）：患者年龄1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写。

2. （年龄不足1周岁）年龄（天）：患者实足年龄不足1周岁的，按照实足天龄的相应整数填写。

3. 新生儿入院类型（可多选）：与新生儿入院相关的影响因素，分为：（1）正常新生儿、（2）早产儿、（3）有疾病新生儿、（4）非无菌分娩、（9）其它。

4. 新生儿出生体重（g）：是指新生儿出生后第1小时内称得的重量，要求精确到10克，产妇和新生儿期住院的患儿病历都应填写。

5. 新生儿入院体重（g）：是指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克，新生儿期住院的患儿应填写。（产妇病历不能填写）

6. 呼吸机使用时间：住院期间患者使用有创呼吸机时间的总和。间断使用有创呼吸机的患者按照时间总和填写。

 

04基础工作之四：医务做好病案质控工作

1月21日国家卫生健康委办公厅关于印发《病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》，是自《 住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》发布以来，首次修订病案管理质量控制指标。更改后质控指标更加全面，从10条变为27条核心指标，范围从住院病案首页扩大至整个病案质控指标。

在医院中，病案质量控制工作，可以分为三个阶段：

基础质量

建立院科二级质量监控体系：

建立质控标准、质控网络；

制定病历书写奖惩方案；

对病案书写及管理人员进行岗前培训。

环节质量

对运行中的病历，加强质量检查与监控；

医院每周按照规范要求检查病历书写的及时性、诊断及质量是否到位。检查结果及时向临床反馈，督促改进。

终末质量

对病房已完成的病历，按照病历质量评审标准进行普查，评出等级，及时通过简报或报表的形式将检查结果向全院通报；将发现的问题通知相关责任人；综合分析，提出整改意见和措施，不断提高病历质量。

 

病案质量监控的三阶段中，基础质量和环节质量是决定病案质量的重要环节。

1、建立全流程质控

一份高质量的病案首页数据来源于临床、病案科、财务、信息科等多部门的通力协作。病案首页质控不仅仅是终末质控，应该从源头开始对每个环节的质控，只有每一个环节正确才能有一个好的结果。

 

2、从临床医生的首页填写开始质控

病案首页数据的源头在于临床医生的填写，想要确保临床医生在百忙之中填写的信息准确无误，就需要有完善的数据质量检测提示功能。这就需要病案首页数据质控与HIS系统无缝对接。

在临床医生病历保存的环节需要对病历进行质控检测，在病历提交到病案系统前需要对其强制审核，未通过校验的不予提交。做到实时填写实时检测实时提醒实时修正。确保每份提交到病案室的首页信息是准确完善的。

3、对终末数据进行质控

病案首页数据整理归档的终点在病案室，很多时候病案室也担负着首页数据质量重任，对病案首页数据的终末质控也成为病案室的重要工作之一。这需要病案首页质控体系全面并且病案管理深度融合，在功能上做到即可实时检测实时调整，又可批量审核批量修改。

在人员设置上，需权责分明。改串行为并行。病案室管理一般是依传统组织形式分成整理组、编码组、装订组、供应组，实行的是串行的工作模式，一份病案从病房交到病案室，到最终入库，一般会涉及到3个岗位，这在一定程度上造成责任归属不明，因为一份病案体现了诊疗全过程，病案的各个部分之间存在紧密逻辑关联，很容易在内部造成责权不清的现象。每个病案管理人员对口几个科室，这样有利于病案管理人员熟悉临床业务特点，也便于工作人员合理分配工作时间，很多病案可以在书写阶段就能得到比较好的帮助，同时，病案质量的责任归属也比较清晰。